長沙、株洲、湘潭、衡陽市醫療保障局、衛生健康委員會，省醫療生育保險服務中心，各相(xiàng)關定點醫療機構：

　　爲促進中醫藥傳承創新發展，推進中醫醫保支付方式改革，加大按疾病診斷相(xiàng)關分組付費(fèi)(以下(xià)稱DRG付費(fèi))模式下(xià)支持中醫藥力度，決定在長沙、株洲、湘潭、衡陽區域DRG付費(fèi)中開(kāi)展中醫優勢病種按療效價值付費(fèi)。現将有關事(shì)項通知(zhī)如下(xià)：

　　一(yī)、基本原則

　　中醫優勢病種按療效價值付費(fèi)是(shì)區域DRG付費(fèi)政策的重要組成部分。在确保臨床療效基本一(yī)緻、中西醫治療方法由醫生選擇決定的前提下(xià)，對部分以中醫藥治療爲主的中醫優勢病種實施按療效價值付費(fèi)，可以充分發揮中醫藥特色優勢，在DRG付費(fèi)下(xià)更好體現中醫服務價值。改革應遵循“支持中醫技術發展、确保醫療服務質量、改善群衆就醫體驗、節約醫療費(fèi)用支出”的原則，積極探索、逐步完善具有本地特色适合中醫藥特點的付費(fèi)方式。

　　二、實施範圍

　　(一(yī))醫療機構範圍

　　區域内已納入DRG實際付費(fèi)的中醫醫療機構，開(kāi)設有骨科、肛腸科等相(xiàng)應科室，自(zì)願開(kāi)展按療效價值付費(fèi)的，向統籌地區醫保經辦機構申請，經審查具備相(xiàng)應資質即可納入按療效價值付費(fèi)範圍。

　　(二)納入病種範圍

　　對中醫藥特色優勢明顯、診療方案确切、臨床療效突出、出院标準明确的病種，由省醫保局會同省中醫藥管理局，根據專家意見、客觀實際和結算數據，本着嚴格管理的原則進行遴選，動态調整并予以發布。經專家遴選，第一(yī)批按療效價值付費(fèi)納入混合痔等肛腸類中醫優勢病種3個、鎖骨骨折等骨科類中醫優勢病種19個，詳見附件1。

　　(三)納入病例範圍

　　屬于明确的納入病種，具備手術指征，按照(zhào)收治标準收治、臨床路徑治療、療效評價标準出院的病例可納入按療效價值付費(fèi)。其中DRG付費(fèi)高倍率、低倍率病例不納入療效價值付費(fèi)範圍。收治标準和療效評價标準見附件2，臨床路徑見附件3。

　　三、收治流程和結算辦法

　　(一(yī))醫療機構收治流程

　　1.嚴格把握收治标準。臨床醫生根據臨床表現，嚴格把握收治标準，對符合條件、拟納入按療效價值付費(fèi)的病例，履行向患者告知(zhī)義務。

　　2.規範開(kāi)展住院治療。按照(zhào)中醫藥服務特點，根據病情和病人實際，按照(zhào)規範的中醫臨床路徑采取相(xiàng)應的中醫辨證治療、中西醫結合治療，達到臨床治療效果。

　　3.客觀判定治療效果。按西醫治療綜合評價療效指标，達到規定治療天數、達到同等療效标準後出院。

　　4.持續做好延伸治療。醫療機構治療科室爲患者做好相(xiàng)應延伸治療，不另行收費(fèi)(肛腸類病種免費(fèi)延伸治療限出院後7天内)。

　　(二)醫保結算辦法

　　1.結算标準：按療效價值付費(fèi)病例納入DRG付費(fèi)範圍，付費(fèi)标準參照(zhào)對應DRG手術(操作)組的權重計算，具體标準見附件1。其中按照(zhào)實際發生醫藥費(fèi)用等應納入DRG付費(fèi)高低倍率、特病單議(yì)的相(xiàng)關病例，退出按療效價值付費(fèi)，按DRG付費(fèi)相(xiàng)關政策執行。

　　2.對中醫藥治療失敗轉西醫治療的，退出按療效價值付費(fèi)，直接納入DRG組進行付費(fèi)。對已按療效價值付費(fèi)、但(dàn)出院結算30天内因同一(yī)病症再次入院治療的病例進行嚴格審核，允許醫療機構進行申訴，申訴不成功、被認定爲中醫治療失敗的，已按療效價值付費(fèi)撥付的金額予以全部扣減。對治療未完成即轉其他醫療機構治療的，需報醫保經辦機構備案，不列入按療效價值付費(fèi)範圍。

　　3.各級醫保經辦機構與相(xiàng)應中醫醫療機構在月度結算時直接按療效價值付費(fèi)進行結算，特殊情況納入年終清算。

　　四、其他事(shì)項

　　(一(yī))各定點醫療機構及其臨床醫師要嚴格把握出入院标準，嚴格把握納入按療效價值付費(fèi)的手術指征，堅持以病人爲中心，堅持實事(shì)求是(shì)、因病施治的原則，确保醫療質量，确保治療效果。要加強病案質量管理，嚴格按照(zhào)疾病診斷标準規範填寫中西醫疾病名稱、操作名稱及相(xiàng)應代碼，對按療效價值付費(fèi)病例病案應予以重點檢查。對“分解住院”“挂床住院”“不符合入出院指征住院”“高套分組”“将住院費(fèi)用分解至門診結算”“要求參保病人在院期間醫保結算後轉自(zì)費(fèi)住院”等情形，按照(zhào)相(xiàng)應DRG監管規則從嚴予以處罰。

　　(二)各級衛生健康、中醫藥管理部門要采取業務培訓、定期檢查等方式，切實規範相(xiàng)關中醫醫療機構診療行爲，建立相(xiàng)應臨床評判機制，确保嚴格按照(zhào)收治标準、臨床路徑和療效評判标準開(kāi)展規範診療。各統籌區醫保部門要加強按中醫療效價值付費(fèi)業務指導，嚴格把握按中醫療效價值付費(fèi)适用對象和标準。各統籌區經辦機構、定點醫療機構在運行中要加強監測分析，向省醫保局提出意見建議(yì)，持續擴大中醫優勢病種按療效價值付費(fèi)範圍。

　　(三)除長株潭衡區域外的其他統籌地區(含實施DIP付費(fèi)地區)，可參照(zhào)本文件相(xiàng)關規定執行。各統籌區應及時出台醫保支付方式改革中向中醫藥傾斜相(xiàng)關政策，采取增加中醫優勢病組、提高中醫醫療機構支付系數等方式，更好支持中醫藥傳承創新發展。

　　(四)中醫優勢病種按療效價值付費(fèi)從2023年8月1日起實施，實施時間之前入院病例不予追溯，有效期2年。

　　附件：1.按療效價值付費(fèi)中醫病種及支付标準（第一(yī)批）

　　      2.實行按療效價值付費(fèi)的中醫優勢病種收治标準和療效評價标準

　　      3.實行按療效價值付費(fèi)的中醫優勢病種中醫臨床路徑

湖南省醫療保障局

湖南省中醫藥管理局

湖南省衛生健康委員會

2023年7月14日