湖南省人民政府辦公廳

關于印發《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》的通知(zhī)

湘政辦發〔2022〕66号

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照(zhào)執行。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2022年12月21日

　　（此件主動公開(kāi)）

湖南省職工基本醫療保險實施辦法

第一(yī)章 總則

　　第一(yī)條 根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規以及《國家醫保局 财政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5号）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3号）精神，爲保障參保職工的基本醫療需求，規範、完善全省統一(yī)的職工基本醫療保險（以下(xià)簡稱職工醫保）制度，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條 本省行政區域内的國家機關、企事(shì)業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（以下(xià)統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相(xiàng)關管理工作适用本辦法。

　　本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和靈活就業等其他參保人員。

　　第三條 職工醫保遵循以下(xià)基本原則：

　　（一(yī)）籌資标準、待遇保障水平應當與我省經濟社會發展水平相(xiàng)适應；

　　（二）所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫保，原則上實行屬地管理；

　　（三）基本醫保費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負擔；

　　（四）實行社會統籌和個人賬戶相(xiàng)結合，并逐步改進個人賬戶計入辦法；

　　（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，确保制度可持續發展。

　　第四條 省、市、縣各級醫保主管部門負責組織實施職工醫保管理工作，其他各級各部門單位按職責配合做好相(xiàng)關工作，各級醫療保障經辦機構（以下(xià)簡稱醫保經辦機構）負責具體經辦服務工作，并接受社會監督。

第二章 參保與繳費(fèi)

　　第五條 職工應當參加職工醫保，由用人單位和職工按照(zhào)規定共同繳納基本醫療保險費(fèi)。

　　第六條 用人單位繳費(fèi)基數爲上年度職工工資總額。用人單位應當按規定向稅務部門如實申報職工工資總額。

　　個人繳費(fèi)基數爲本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法确定的，以在用人單位起薪當月工資收入爲繳費(fèi)基數，從第二年起按上年度應發工資的月平均工資爲繳費(fèi)基數。

　　第七條 省級醫保行政部門會同财政、稅務部門，根據統計部門發布的上年度全省城鎮從業人員人數和工資總額計算上年度全省城鎮從業人員全口徑月平均工資，作爲全省職工醫保的繳費(fèi)基準值。職工個人月繳費(fèi)基數的上限爲繳費(fèi)基準值的300%，下(xià)限爲繳費(fèi)基準值的60%。

　　第八條 統一(yī)全省職工醫保用人單位繳費(fèi)率，原則上用人單位的繳費(fèi)率（不含生育保險）爲本單位職工工資總額的8%。職工個人繳費(fèi)率爲本人工資收入的2%。

　　第九條 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以在戶籍地、靈活就業登記地或居住登記地申請參加職工醫保，由個人按照(zhào)規定繳納職工醫保費(fèi)。

　　第十條 靈活就業人員參加職工醫保，繳費(fèi)率爲用人單位繳費(fèi)率，繳費(fèi)基數爲繳費(fèi)基準值的60%。靈活就業人員原則上按月繳費(fèi)，也可結合實際選擇一(yī)次性預繳全年應繳職工醫保費(fèi)。因在用人單位就業随單位參加職工醫保、死亡等客觀原因，可以向參保地稅務部門提出剩餘預繳費(fèi)用退還申請，參保地稅務部門受理後，由參保地醫保部門審核退費(fèi)。

　　第十一(yī)條 領取失業保險金人員，由失業保險經辦機構在同級醫保經辦機構爲其辦理參加職工醫保繳費(fèi)手續，并在其領取失業保險金期間爲其繳納職工醫保費(fèi)。職工醫保繳費(fèi)率爲用人單位繳費(fèi)率與職工個人繳費(fèi)率之和，繳費(fèi)基數爲繳費(fèi)基準值的60%。應當繳納的職工醫保費(fèi)，從失業保險基金中列支。

　　第十二條 非勞動年齡段内的人員，原則上不得參加職工醫保。職工不得在同一(yī)時間段重複參加職工醫保，也不得同時參加職工醫保和居民醫保，不得重複享受相(xiàng)應的醫保待遇。

　　第十三條 用人單位應當自(zì)用工之日起30日内爲職工辦理參保繳費(fèi)手續，并依法按時足額繳納職工醫保費(fèi)。參保人員自(zì)繳費(fèi)30日後可享受職工醫保待遇。

　　第十四條 用人單位和職工未按時足額繳納基本醫保費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下(xià)月起，職工停止享受各項醫保待遇。用人單位和職工欠繳費(fèi)用在3個月内（含）補足基本醫保費(fèi)本金和滞納金後，職工從繳費(fèi)到賬之日起恢複享受各項醫保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫保待遇可追溯。用人單位和職工欠繳費(fèi)用超過3個月，按暫停參保處理。用人單位和職工補足欠繳費(fèi)用期間基本醫保費(fèi)本金和滞納金後，可恢複參保，從繳費(fèi)30日後享受各項醫保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫保待遇不再追補。

　　第十五條 靈活就業人員未按時足額繳納基本醫保費(fèi)、大病保險費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下(xià)月起，停止享受各項醫保待遇。靈活就業人員欠繳費(fèi)用在3個月内（含）按規定補足基本醫保費(fèi)、大病保險費(fèi)後，從繳費(fèi)到賬之日起恢複享受各項醫保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫保待遇可追溯。靈活就業人員欠繳費(fèi)用超過3個月，按暫停參保處理。靈活就業人員按規定補足欠繳費(fèi)用期間基本醫保費(fèi)、大病保險費(fèi)後，可恢複參保，從繳費(fèi)30日後享受各項醫保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫保待遇不再追補。

　　第十六條 因用人單位原因中斷繳費(fèi)的，參保人員在中斷繳費(fèi)期間發生的醫療費(fèi)用，除應由個人承擔的部分外，其餘醫療費(fèi)用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費(fèi)（含大病保險費(fèi)）的，中斷繳費(fèi)期間發生的醫療費(fèi)用由個人承擔。

　　第十七條 辦理轉移接續的職工醫保參保人員，在轉移接續前中斷繳費(fèi)3個月（含）以内的，可按轉入地規定辦理職工醫保費(fèi)補繳手續，補繳後不設待遇享受等待期，繳費(fèi)當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個月以上的，從繳費(fèi)30日後享受職工醫保待遇，中斷期間的待遇不予追補。

　　第十八條 已參加當年度居民醫保的人員，因就業等個人狀态變化随單位參加職工醫保的，暫停其居民醫保參保關系。在職工醫保待遇享受等待期内發生住院醫療費(fèi)用的，以及在當年度因勞動關系終止等客觀原因暫停職工醫保參保關系的，可在原居民醫保參保地申請恢複其居民醫保參保關系，繼續享受當年度居民醫保待遇。

　　第十九條 在本省範圍内，由居民醫保變更爲職工醫保，或者跨市州轉移職工醫保關系的，其住院醫療費(fèi)用年度最高支付限額執行當前的職工醫保最高實際支付限額以及大病保險最高補償限額規定，但(dàn)應扣減其在居民醫保期内或省内異地職工醫保期内已經報銷的額度；原已享受門診慢(màn)特病待遇、使用“雙通道”藥品的，在有效期内不需重複申請、認定，其年度最高支付限額執行當前的職工醫保門診慢(màn)特病待遇、“雙通道”藥品管理規定，但(dàn)應扣減其在居民醫保期内或省内異地職工醫保期内已經報銷的額度。跨省轉移職工醫保關系的，按轉入地有關規定執行。

　　第二十條 在勞動關系存續期内用人單位應繳未繳職工醫保費(fèi)的，由用人單位申請補繳。補繳基數爲當前年度繳費(fèi)基準值，補繳費(fèi)率爲當前年度用人單位繳費(fèi)率與個人繳費(fèi)率之和。補繳時段計算實際繳費(fèi)年限，補劃個人賬戶，其他醫保待遇不追溯。

　　第二十一(yī)條 按照(zhào)國家統一(yī)部署或報省人民政府批準後，可以實施職工醫保單位繳費(fèi)階段性緩繳政策，緩繳期間不影響參保人員待遇。

　　第二十二條 各級醫保經辦機構要相(xiàng)互配合，做好參保人員醫保關系轉移接續、參保權益記錄工作。在職職工醫保關系轉移接續按照(zhào)國家有關規定辦理。退休人員原則上不辦理醫保關系轉移接續。

　　第二十三條 用人單位破産、注銷時，應當依法清償欠繳的職工醫保費(fèi)本金及滞納金。

第三章 繳費(fèi)年限

　　第二十四條 職工醫保繳費(fèi)年限由省級醫保行政部門按照(zhào)國家有關要求統一(yī)規定。參保人員在省内各市州之間辦理職工醫保關系轉移接續手續，不轉移統籌基金，其參加職工醫保的實際繳費(fèi)年限相(xiàng)互認可，累計計算。

　　第二十五條 參保人員2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同職工醫保繳費(fèi)年限。

　　在外省參加職工醫保的實際繳費(fèi)年限，在辦理醫保關系轉移接續手續後，作爲本省視同繳費(fèi)年限。

　　軍人、随軍未就業的軍人配偶辦理醫保關系轉移接續，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規定執行。

　　參加居民醫保的年限，不能視同職工醫保繳費(fèi)年限。

　　第二十六條 參保人員的累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、實際繳費(fèi)年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省範圍内的實際繳費(fèi)年限不得低于10年，本辦法施行後，每年增加在本省範圍内的最低實際繳費(fèi)年限1年，5年内逐步達到15年。

　　第二十七條 用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本養老金後，且繳費(fèi)達到第二十六條規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇确認手續，從辦結次月起按規定享受退休人員醫保待遇。

　　累計繳費(fèi)年限或實際繳費(fèi)年限不足的，需以當前年度繳費(fèi)基準值爲基數，以用人單位繳費(fèi)率與個人繳費(fèi)率之和爲繳費(fèi)率，一(yī)次性補繳職工醫保費(fèi)後，方可辦理職工醫保退休人員待遇确認手續。

　　參保人員辦理職工醫保退休人員待遇确認手續後，用人單位和個人不需繳納職工醫保費(fèi)（大病保險費(fèi)除外），其醫保待遇與用人單位繳費(fèi)情況不再挂鈎。

　　第二十八條 靈活就業人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養老金後，且累計繳費(fèi)達到第二十六條規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇确認手續，按規定享受退休人員醫保待遇。累計繳費(fèi)年限或實際繳費(fèi)年限不足的，需以當前年度繳費(fèi)基準值的60%爲基數，按用人單位繳費(fèi)率，一(yī)次性補繳職工醫保費(fèi)後，方可辦理職工醫保退休人員待遇确認手續。

　　第二十九條 參保人員醫保退休地按照(zhào)以下(xià)規定确定：

　　（一(yī)）參保人員達到法定正常退休年齡或領取基本養老金時職工醫保爲正常參保狀态的，由當前參保地辦理職工醫保退休人員待遇确認手續；

　　（二）參保人員達到法定正常退休年齡或養老保險退休手續辦結時職工醫保爲暫停繳費(fèi)狀态的，在省内實際繳費(fèi)年限（含不足年限一(yī)次性補繳）最長的參保地以靈活就業人員身份辦理職工醫保退休人員待遇确認手續。

第四章 基本醫保待遇

　　第三十條 每年1月1日至12月31日爲職工醫保一(yī)個結算年度。

　　第三十一(yī)條 職工醫保執行全省統一(yī)的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付标準。職工醫保基金可支付下(xià)列費(fèi)用：

　　（一(yī)）政策範圍内的住院醫療費(fèi)用；

　　（二）政策範圍内的門診醫藥費(fèi)用；

　　（三）無第三人責任的意外傷害醫療費(fèi)用，以及經相(xiàng)關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔後的醫療費(fèi)用；

　　（四）符合國家和我省規定的其他情形。

　　第三十二條 下(xià)列醫療費(fèi)用不納入職工醫保基金支付範圍：

　　（一(yī)）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的

　　（五）體育健身、養生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

　　（六）在監獄服刑期間以及因犯罪行爲發生的醫療費(fèi)用；

　　（七）國家和我省規定不予支付的其他情形。

　　第三十三條 依法應當由第三人支付的醫療費(fèi)用，第三人不支付或者無法确定第三人的，在醫療費(fèi)用結算時，個人可以向參保地醫保經辦機構或業務承辦第三方機構書(shū)面申請醫保基金先行支付，并如實告知(zhī)造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費(fèi)用或者無法确定第三人等情況，經醫保經辦機構或業務承辦第三方機構調查屬實後，可按規定先行支付。醫保基金先行支付後，醫保經辦機構有權自(zì)行或委托業務承辦第三方機構向第三人追償。

　　第三十四條 職工醫保統籌基金設置住院起付标準。同一(yī)結算年度内，第一(yī)次住院起付标準：基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）200元；一(yī)級醫療機構或不設等級醫療機構500元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1100元；省部屬醫療機構1600元。

　　一(yī)個結算年度内，參保人員在同級别醫療機構多次住院的，第二次及以上起付标準按50%計算。起付标準年度累計不超過2000元。

　　第三十五條 省級醫保行政部門統籌考慮住院支付與門診支付政策相(xiàng)互銜接，根據全省經濟發展水平、醫療消費(fèi)水平、基金收支狀況等因素，完善統籌基金的起付标準動态調整機制。

　　第三十六條 參保人員在醫保定點醫療機構發生的政策範圍内住院醫療費(fèi)，起付标準以上的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）支付比例93%；一(yī)級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例92%；二級醫療機構支付比例90%；三級醫療機構支付比例85%；省部屬醫療機構支付比例80%。

　　退休人員在不同級别醫療機構住院的支付比例分别提高2個百分點。

　　各市州和省本級可根據統籌基金支撐能力适當調整省部屬醫療機構支付比例，職工醫保統籌基金累計結餘超過12個月平均支付水平的，可以将省部屬醫療機構支付比例提高1—5個百分點；累計結餘低于3個月平均支付水平的，可以将省部屬醫療機構支付比例降低1—5個百分點。

　　第三十七條 職工醫保統籌基金設置住院最高實際支付限額。最高實際支付限額，是(shì)指職工一(yī)個結算年度内在定點醫療機構就醫所發生的醫療費(fèi)用，按照(zhào)本辦法由統籌基金支付的最高金額。住院（含參照(zhào)住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫療費(fèi)用的最高實際支付限額爲15萬元。

　　第三十八條 參保人員應當在參保地或異地醫保定點醫療機構就醫。除危急重症患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費(fèi)用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同，引導參保人員有序就醫。異地長期居住或臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案後可以享受異地就醫直接結算服務。異地長期居住人員在備案地就醫結算時，醫保基金的起付标準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地标準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下(xià)降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下(xià)降10個百分點。

第五章 個人賬戶管理

　　第三十九條 單位繳納的基本醫療保險費(fèi)全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費(fèi)計入，計入标準爲本人參保繳費(fèi)基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事(shì)業單位退休人員基本養老金平均水平的2%确定，即75元/月。

　　第四十條 本辦法施行後參保的靈活就業人員不建立個人賬戶。

　　第四十一(yī)條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店(diàn)發生的政策範圍内自(zì)付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費(fèi)用，以及在定點零售藥店(diàn)購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費(fèi)用。各市州可從個人賬戶統一(yī)代扣參保人員參加職工大病保險、長期護理保險等個人繳費(fèi)，個人賬戶可用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛生費(fèi)用、體育健身或養生保健消費(fèi)等不屬于基本醫療保險保障範圍的支出。

　　第四十二條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。一(yī)般不得提取現金。參保人員在省内跨市州轉移職工醫保關系或變更參保險種的，個人賬戶資金可跨市州使用。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上随其劃轉。因特殊情況無法使用或轉移時可以将其個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

第六章 門診慢(màn)特病與普通門診統籌

　　第四十三條 統一(yī)全省門診慢(màn)特病病種範圍，建立門診慢(màn)特病病種動态調整機制。納入門診慢(màn)特病範圍的疾病應綜合考慮下(xià)列條件：

　　（一(yī)）臨床診斷及診療方案明确，且《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相(xiàng)應的治療藥品；

　　（二）病程較長，需要長期在門診治療，門診醫療費(fèi)用較高且普通門診統籌難以保障；

　　（三）病情較重但(dàn)已過急性期；

　　（四）需要在門診長期治療的其他合理情形。

　　第四十四條 在職職工慢(màn)特病政策範圍内門診醫療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢(màn)特病政策範圍内門診醫療費(fèi)用按85%比例支付。根據職工醫保基金運行情況、參保患者門診醫療需求等因素合理确定門診慢(màn)特病年度最高基金支付限額，适時調整。随着職工醫保門診共濟保障機制不斷完善，省級醫保行政部門可以設置慢(màn)特病門診保障起付标準。

　　第四十五條 全省統一(yī)門診慢(màn)特病診斷納入标準。規範門診慢(màn)特病納入醫保基金支付的評審核準程序。

　　第四十六條 在做好門診慢(màn)特病醫療保障工作的基礎上，逐步将多發病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統籌基金支付範圍。針對門診醫療服務特點，科學測算起付标準和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。

　　第四十七條 參保人員在醫保定點一(yī)級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策範圍内門診醫療費(fèi)用不設起付标準，按70%比例支付；在醫保定點二級醫療機構就診，政策範圍内門診醫療費(fèi)用起付标準200元，起付标準以上的部分按60%比例支付；在醫保定點三級醫療機構就診，政策範圍内門診醫療費(fèi)用起付标準300元，起付标準以上的部分按60%比例支付。一(yī)個結算年度内，起付标準累計不超過300元。

　　第四十八條 普通門診統籌待遇适當向退休人員傾斜。一(yī)個結算年度内，在職職工普通門診統籌最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌最高支付限額2000元。

第七章 職工大病保險

　　第四十九條 爲加強對職工醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費(fèi)用保障，将職工大病醫療互助轉換爲職工大病保險制度。凡參加職工基本醫療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險。

　　第五十條 職工大病保險費(fèi)原則上由職工（含退休人員）個人負擔。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費(fèi)酌情給予補助。大病保險籌資标準暫定爲180元/年（即15元/月）。

　　第五十一(yī)條 在職職工原則上按月繳納大病保險費(fèi)，靈活就業人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費(fèi)。因用人單位注銷、破産、改制、退休人員自(zì)願選擇等特殊情形，可以按當年度大病保險籌資标準，繳納年限以湖南省人均預期壽命減去(qù)退休人員實際年齡計算（不足一(yī)年的按一(yī)年計算），一(yī)次性繳納大病保險費(fèi)。在職職工可以委托用人單位代扣代繳大病保險費(fèi)。

　　第五十二條 職工大病保險政策範圍内醫療費(fèi)用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付範圍規定。大病保險支付範圍爲：參保人員住院總醫療費(fèi)用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自(zì)費(fèi)費(fèi)用、職工基本醫保政策報銷後的自(zì)付費(fèi)用。參保人員無第三方責任的意外傷害的醫療費(fèi)用，以及經相(xiàng)關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔後的醫療費(fèi)用，先按職工基本醫保政策規定視同疾病納入職工基本醫療保險支付，剩餘的政策範圍内醫療費(fèi)用納入大病保險支付範圍。門診（含普通門診和特殊門診）自(zì)付費(fèi)用、單行支付藥品的自(zì)付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費(fèi)用暫不納入大病保險支付範圍。

　　職工醫保基金對意外傷害醫療費(fèi)用的支付管理辦法，由省級醫保行政部門會同财政部門另行制定，并在支付管理辦法中明确醫保部門委托相(xiàng)關機構對意外傷害醫療的查勘費(fèi)用列支途徑。

　　第五十三條 職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，具體标準根據測算情況合理确定。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧緻貧人口實施起付線降低50%。

　　第五十四條 職工醫保參保人員患大病發生高額醫療費(fèi)用，經職工基本醫保按規定支付後，個人負擔的政策範圍内醫療費(fèi)用，扣除大病保險起付線以後，支付比例爲90%。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧緻貧人口支付比例提高5個百分點。

　　第五十五條 職工大病保險年度最高支付限額統一(yī)爲50萬元。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧緻貧人口取消最高支付限額。

第八章 基金管理

　　第五十六條 職工醫保執行國家統一(yī)的基金财務制度、會計制度和基金預決算管理制度。職工醫保基金納入财政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。職工醫保基金的銀行計息按相(xiàng)關政策享受優惠利率。

　　第五十七條 職工醫保按照(zhào)全省統一(yī)政策、基金市級統籌、分級經辦的模式管理。各市州要進一(yī)步完善市級統籌實施辦法，全面實現職工醫保基金市級統收、市級統支、市級預決算管理。

　　第五十八條 加快推進長株潭區域職工醫保統籌管理。按照(zhào)政策統一(yī)規範、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，積極推進省級統籌。建立職工醫保省級風險調劑金制度，增強全省職工醫保基金抗風險能力。

　　第五十九條 除一(yī)次性預繳基本醫療保險費(fèi)外，職工醫保基金累計結餘原則上控制在6—9個月平均支付水平。統籌基金累計結餘超過15個月平均支付水平的，爲結餘過多狀态；累計結餘低于3個月平均支付水平的，爲結餘不足狀态。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高基金使用效率。

第九章 醫療服務管理

　　第六十條 完善定點醫藥機構協議(yì)管理辦法，強化服務協議(yì)管理，建立健全考核評價機制和動态的準入退出機制。探索建立醫保醫師管理制度，逐步将醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行爲的監管。

　　第六十一(yī)條 普遍實施按病種付費(fèi)爲主的多元複合式醫保支付方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術規範。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。

　　第六十二條 定點醫療機構要規範醫療服務行爲，爲參保人員提供合理、必要的醫療服務，優先選擇基本醫保目錄内安全有效、經濟适宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費(fèi)用發生。醫保經辦機構要嚴格醫保協議(yì)管理、考核，嚴控基本醫保目錄外費(fèi)用占比。确因病情需要使用基本醫保目錄之外的藥品、耗材等，醫務人員必須事(shì)先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項簽字确認同意自(zì)費(fèi)。原則上，二級以下(xià)醫療機構基本醫保目錄外費(fèi)用占比平均不超過5%，二級及以上醫療機構基本醫保目錄外費(fèi)用占比平均不超過10%。

　　第六十三條 參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費(fèi)用，應當由職工醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算；暫因客觀原因無法直接結算的，由本人先行墊付，出院後到參保地醫保經辦機構按規定報銷。應由個人支付的醫療費(fèi)用，由本人與定點醫藥機構結清。

　　第六十四條 各級醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全職工醫保業務、财務、基金安全和風險管理、内部控制制度，嚴格履行醫保服務協議(yì)，做好對定點醫藥機構履行服務協議(yì)情況的日常管理和檢查等事(shì)務性工作。

　　第六十五條 支持受托查勘意外傷害責任的相(xiàng)關機構，通過醫療巡查、醫療費(fèi)用核查等形式，參與醫療服務行爲和醫療費(fèi)用監督，并将查勘情況納入相(xiàng)關機構的考核評估。積極引入社會力量參與經辦服務，鼓勵有條件的地區探索在職工意外傷害醫療等領域建立與相(xiàng)關機構共建共治共享的醫保治理格局，通過規範和加強合作，完善激勵約束機制，打擊欺詐騙保，提升醫保效能。

　　第六十六條 建立全省統一(yī)的異地直接結算制度，加快将大病保險、醫療救助納入異地“一(yī)站式”結算。按照(zhào)國家統一(yī)部署，做好跨省異地直接結算工作。就醫地醫保經辦機構應将異地就醫人員納入本地統一(yī)管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行爲監控、費(fèi)用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相(xiàng)同的服務和管理。

第十章 責任追究

　　第六十七條 用人單位有下(xià)列情形之一(yī)的，按照(zhào)《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理：

　　（一(yī)）用人單位不辦理醫療保險參保登記的；

　　（二）用人單位未按時足額繳納職工醫保費(fèi)的；

　　（三）其他違反《中華人民共和國社會保險法》等規定的。

　　第六十八條 加強職工醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定和基本醫療保險制度政策，騙取、套取職工醫保基金的行爲，依法依規嚴厲查處；構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。

　　第六十九條 國家工作人員在職工醫保基金管理、監督工作中濫用職權、玩(wán)忽職守、徇私舞弊的，依法依規給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。

第十一(yī)章 附則

　　第七十條 因重大災情及重大事(shì)故所發生的醫療費(fèi)用，由所在市州、縣市區人民政府另行安排資金解決。

　　第七十一(yī)條 職工醫保的籌資标準和待遇标準随着社會經濟發展和職工醫保基金運行情況适時調整。調整方案由省級醫保行政部門會同财政部門研究制定。

　　第七十二條 進一(yī)步完善多層次的醫療保障體系。鼓勵有條件的企業、事(shì)業單位在實施職工基本醫療保險的基礎上建立補充醫療保險。根據國家有關規定爲本企業、事(shì)業單位任職或受雇的全體員工建立補充醫療保險或購買惠民型商業補充醫療保險，在不超過職工工資總額5%标準内的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。

　　第七十三條 本辦法自(zì)2023年1月1日起施行。以往規定與本辦法不一(yī)緻的，以本辦法爲準。

　（2022年12月21日印發）