關于建立醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單管理制度的通知(zhī)

湘醫保發〔2022〕63号

各市州醫療保障局、省醫療生育保險服務中心，在長部省屬公立醫療機構：

　　爲進一(yī)步加強醫保基金監管，統一(yī)全省醫保基金監督檢查标準，督促指導醫保定點醫療機構自(zì)覺規範醫療服務收費(fèi)行爲，不斷降低違規收費(fèi)問題發生率，提升醫保基金使用效率，切實減輕參保群衆醫療費(fèi)用負擔，決定建立醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單管理制度。現就有關事(shì)項通知(zhī)如下(xià)：

　　一(yī)、建立清單制度

　　堅持問題導向，針對全省醫保基金監督檢查工作中發現的定點醫療機構違規重複收費(fèi)、超标準收費(fèi)、分解項目收費(fèi)等方面的問題，建立醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單管理制度。定期收集梳理醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題，統一(yī)規範和明确相(xiàng)關醫療服務價格項目内涵和項目實施評價标準；建立違規收費(fèi)案例庫，動态發布違規收費(fèi)問題清單，持續規範醫保定點醫療機構醫療服務收費(fèi)行爲，促進醫保基金監督檢查工作規範化、标準化、專業化。

　　二、組織領導

　　省醫療保障局成立湖南省醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單管理領導小(xiǎo)組（以下(xià)簡稱“領導小(xiǎo)組”），負責建立并組織實施全省醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單管理制度。省醫療保障局局長任組長，醫藥價格、基金監管分管副局長任副組長，醫藥價格、基金監管相(xiàng)關處室負責人和各市州醫療保障局醫藥價格、基金監管分管副局長爲成員；辦公室設省醫保局基金監管處，承擔醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單管理日常工作。各市州醫療保障部門負責收集整理本地區醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題案例，做好違規收費(fèi)問題清單管理制度在本地區的組織實施。

　　建立醫保定點醫療機構違規收費(fèi)争議(yì)問題研究機制。領導小(xiǎo)組辦公室适時組織醫療服務價格管理、醫保基金監管、醫保經辦審核稽核等相(xiàng)關專家召開(kāi)研究會議(yì)，對醫保定點醫療機構違規收費(fèi)的争議(yì)問題進行專業研究，提出客觀公正、科學合理的專業性意見，報領導小(xiǎo)組審核确認後，按程序公布執行。醫保定點醫療機構違規收費(fèi)的重大問題，需提請省醫療保障局局長辦公會研究決定。

　　三、工作程序

　　（一(yī)）動态收集問題。違規收費(fèi)問題清單管理範圍主要包括醫保定點醫療機構存在的普遍性、苗頭性、争議(yì)性違規收費(fèi)問題。各級醫保部門要動态收集整理日常費(fèi)用審核稽核、各類醫保基金監督檢查（日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查）中違規收費(fèi)問題，提出地方醫保定點醫療機構存在的具有普遍性、苗頭性、争議(yì)性，且既往尚未納入違規收費(fèi)問題清單管理的違規收費(fèi)案例，填寫《違規收費(fèi)問題清單管理案例申報表》（請見附件1）。各市州醫保基金監管部門定期彙總整理本地區違規收費(fèi)問題案例，報送領導小(xiǎo)組辦公室。

　　（二）規範問題處理。領導小(xiǎo)組辦公室适時彙總梳理各地申報違規收費(fèi)案例，實行分類處理。對不存在争議(yì)的普遍性、苗頭性問題，直接納入全省醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單。對于存在争議(yì)的問題，通過專題會議(yì)研究等方式，形成關于相(xiàng)關醫療服務價格項目政策内涵、項目實施評價标準、違規問題定性定量基準等專業性意見。

　　（三）發布問題清單。領導小(xiǎo)組辦公室及時彙總整理違規收費(fèi)問題分類處理結果，報領導小(xiǎo)組審議(yì)後，按程序報批，由省醫療保障局行文公開(kāi)發布。

　　四、結果應用

　　（一(yī)）規範違規收費(fèi)問題相(xiàng)關處理工作。違規問題清單發布後，各級醫保定點醫療機構要第一(yī)時間開(kāi)展自(zì)查自(zì)糾，全面及時整改涉及問題清單的違規收費(fèi)問題，于30個工作日内主動退繳違規資金。醫保部門要将問題清單列入日常費(fèi)用審核和基金監督檢查重點管理，對按規定主動及時退繳違規資金的醫療機構，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對拒不自(zì)查自(zì)糾、不及時退繳違規資金的，依法依規從嚴從重處理。

　　各地要做好問題清單發布前後相(xiàng)關違規問題處理工作的銜接，按照(zhào)“‘新問題’新辦法、‘老問題’老辦法”，問題清單發布前後同一(yī)違規收費(fèi)問題處理遵循以下(xià)原則：同一(yī)違規收費(fèi)問題在納入問題清單管理并發布前，醫保等相(xiàng)關部門已經就該問題作出相(xiàng)關處理的，繼續維持相(xiàng)關處理決定;尚未作出處理的，依照(zhào)發布問題清單管理相(xiàng)關标準進行認定處理。

　　（二）探索建立違規收費(fèi)問題清單庫（知(zhī)識庫）。在全省醫保信息平台框架下(xià)，搭建全省醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單庫。根據醫療服務價格項目政策和醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題風險點分布情況，科學規劃問題清單庫搭建框架與模塊功能。按照(zhào)“公布一(yī)批、收錄一(yī)批”原則，在公開(kāi)發布醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單的同時，将所發布的違規收費(fèi)問題納入問題清單庫管理，不斷完善問題清單庫内容，豐富違規收費(fèi)典型案例。違規收費(fèi)問題清單庫向全省醫保定點醫療機構開(kāi)放(fàng)。

　　（三）探索建立違規收費(fèi)智能監審規則庫。深入分析所收錄違規收費(fèi)問題清單庫典型案例，針對相(xiàng)關問題，梳理完善有效的智能審核規則。按照(zhào)“收錄一(yī)批、健全一(yī)批”原則，不斷豐富完善違規收費(fèi)問題智能審核規則庫。經測試成熟智能審核規則，及時植入全省醫保信息平台智能審核功能模塊，對違規收費(fèi)典型問題實施實時動态智能監審。

　　附件：1.違規收費(fèi)問題清單管理案例申報表

　　      2.湖南省醫保定點醫療機構違規收費(fèi)問題清單（第一(yī)批）

　　湖南省醫療保障局

　　2022年12月28日

（2022年12月28日印發）